Genitalna infekcija humanim papiloma virusom (HPV) najčešća je spolno prenosiva bolest. Ukupna prevalencija (broj pozitivnih) procjenjuje se u svijetu na više od 290 milijuna žena. U Hrvatskoj oko 60 posto spolno aktivnih žena ima HPV u brisu vrata maternice, a u gradskih adolescentica prosječne dobi 16 godina pozitivan HPV u vratu maternice ima njih 64 posto. Sve što trebamo znati o genitalnoj infekciji HPV-om ispričala je ginekologinja, dr. sc Jasenka Grujić.
1. Ljudski papiloma virusi pripadaju porodici Papovaviridiae, rodu Papillomavirus. Danas je poznato oko 200 različitih tipova tog virusa, a oko 40 tipova zahvaća spolni sustav i anogenitalnu regiju.
Unatoč visokoj stopi HPV infekcije, gotovo 90 posto infekcija nestane tijekom dvije godine od prvoga kontakta.
Profesor Harald zur Hausen dobio je Nobelovu nagradu za otkriće da humani papiloma virus uzrokuje rak vrata maternice. Ne postoji niti jedan karcinom vrata maternice bez infekcije HPV-om.
Postoje visokorizični genotipovi HPV-a koji mogu uzrokovati rak i niskorizični genotipovi koji uzrokuju pojavu spolnih bradavica – šiljatih kondiloma.
U Hrvatskoj oko 60 posto spolno aktivnih žena ima HPV u brisu vrata maternice, a u gradskih adolescentica prosječne dobi 16 godina pozitivan HPV u vratu maternice ima njih 64 posto
Trenutačno ne postoji lijek odobren za liječenje HPV infekcije. Dostupna su cjepiva koja su primarna profilaksa i važan način za smanjenje pojavnosti HPV infekcije i njezinih posljedica. Cijepljenje, jer cjepiva ne pokrivaju sve genotipove HPV-a, ne umanjuju nužnost sudjelovanja u programima probira (papa-test), napominje ginekolokinja, dr. sc. Jasenka Grujić.
2. U školskoj godini 2018./2019. u Hrvatskoj je cijepljenje protiv HPV-a besplatno i dobrovoljno za sve učenice i učenike 8. razreda osnovne škole.
Također je besplatno i za svu djecu koja ne pohađaju školu. Učenice i učenike cijepi školski liječnik nadležan za školu koju učenik pohađa, a na početku školske godine liječnici školske medicine održavaju edukativni sastanak s roditeljima djece osmog razreda osnovne škole o dobrobiti cijepljenja uz davanje informacija o cijepljenju.
Nažalost, odaziv na cijepljenje je u Hrvatskoj u sramotno malom postotku, tj. oko 11 posto, za što krivicu snosi antivakcinacijski pokret i predrasude roditelja vezane uz spolnu prenosivost virusa i dob djeteta, no uz uporan rad i propagiranje izgleda da procijepljenost raste. Najbolja je procijepljenost u Velikoj Britaniji i Danskoj, dok je, primjerice, u Sloveniji 50 posto, ukazuje dr. Grujić.
3. Zaraza HPV-om može se pokušati spriječiti edukacijskim i zdravstvenim mjerama. Edukacijom mladih o potrebi odgađanja rane spolne aktivnosti, a za one spolno aktivne o dosljednoj i pravilnoj upotrebi kondoma.
Cijepljenje protiv infekcije HPV-om dostupna je i učinkovita mjera primarne prevencije. Na imunološki odgovor utječe dob, a stvaranje protutijela je bolje u mlađih pa se stoga cijepljenje i preporučuje adolescentima. Cjepivo je najučinkovitije dok organizam još nije došao u kontakt s virusom, a to je prije početka spolne aktivnosti.
Svakako valja napomenuti da cijepljenje protiv HPV-a štiti i od razvoja drugih anogenitalnih karcinoma (spolovilo, rodnica) a ne samo od karcinoma vrata maternice, kaže Grujić.
4. Ako dođe do infekcije niskorizičnim genotipovima HPV-a, ubrzo se pojavljuju spolne bradavice – šiljati kondilomi, neugodne karfiolaste izrasline koje mogu biti i jako izražene. Od infekcije do pojave kondiloma može proći od tri tjedna do šest mjeseci.
Uklanjaju se kirurškim metodama ili se primjenjuju imunomodulacijski preparati, no cjepiva koja se daju adolescentima štite i od zaraze niskorizičnim genotipovima virusa.
Kod CIN III sigurno je da se radi o virusu. Ukoliko se dokaže visokorizični HPV, jedan ili više genotipova, slijedi pregled pod povećalom ili kolposkopija.
S visokorizičnim genotipovima priča je drukčija, podmuklija. U većine žena stvaranje protutijela dovoljno je da se ne razvije invazivni karcinom, no preventivni pregledi s papa-testom otkrivaju i predstadije zloćudnih promjena, a i karcinom u fazi kada je izlječenje moguće jer zapravo simptoma nema, a kada se pojave (krvarenje, bolovi) često je već prekasno.
5. Karcinom vrata maternice razvija se preko svojih predstadija.
Tako je najblaži oblik cervikalna intraepitelna neoplazija blagoga stupnja ili CIN I tj. blaga displazija. Promjene (mitoze, povećane jezgre s hiperkromazijom i drugo) zahvaćaju 1/3 epitela, mjereno od bazalne membrane.
Nešto izraženije promjene u 2/3 epitela mjereno od bazalne membrane, karakteristični su u umjerenoj displaziji ili cervikalnoj intraepitelnoj neoplaziji srednjega stupnja - CIN II.
Tešku displaziju ili intraepitelnu neoplaziju teškog stupnja tj. CIN III koja obuhvaća i karcinom in situ - Carcinoma in situ, karakteriziraju teške promjene stanica u više od 2/3 epitela. Od ovoga stupnja promjena do pojave invazivnog karcinoma može proći oko 10 godina, ali i manje.
Ponovno valja naglasiti da ove promjene nemaju nikakvih simptoma, a abnormalne stanice je moguće naći uzimanjem papa-testa.
6. U nalazima papa-testa umjesto pojmova displazija i CIN koristi se termin skvamozna intraepitelna lezija (SIL), a SIL niskoga stupnja obuhvaća CIN I, SIL visokoga stupnja CIN II, CIN III i Ca in situ (CIS).
U papa-testovima često nailazimo na termin ASCUS (od engl. Atypical squamous cells of undetermined significance) koji, kao što mu ime kaže označava nalaz atipičnih pločastih stanica kada nije moguće postaviti točnu dijagnozu, a potpuni kriteriji za displaziju ne nalaze se.
Sve navedeno se odnosi na promjene pločastoga epitela, no na vratu maternice postoji i žljezdani epitel koji također može zbog prisustva HPV-a (najčešće genotipa 18) postati abnormalan ili se razviti u AIS (Adenocarcinoma in situ), potom i u invazivni karcinom.
Liječenje promjena koje bi mogle dovesti do pojave invazivnoga karcinoma je kirurško. Ne postoji nikakav odobreni i efikasan lijek koji može utjecati na razvoj bolesti. Najvažniji postupak u nadzoru i liječenju je za sve stupnjeve promjena osim CIN III, određivanje tj. dokaz da se radi o HPV infekciji.
7. Kod CIN III sigurno je da se radi o virusu. Ukoliko se dokaže visokorizični HPV, jedan ili više genotipova, slijedi pregled pod povećalom ili kolposkopija.
Ovom se metodom promatra vrat maternice i rodnica, premazuje raznim otopinama koje tipično reagiraju s tkivom zahvaćenim virusom. Takve je slike moguće pohraniti i zatim uspoređivati ukoliko se radi samo nadzor, bez uklanjanja promjena.
Velika je vjerojatnost da je liječenje bilo uspješno ukoliko je PAPA test negativan tijekom dvije godine svakih 6 mjeseci
Kada kolposkopski nalaz ukaže na promjene, radi se biopsija, uzima se komadić tkiva s vrata maternice koji se pomno analizira. Ovisno o tome patohistološkom nalazu tj. dijagnozi i stupnju promjena ponavlja se papa-test nakon jednog do četiri mjeseca. Ako se nađu invazivne promjene u bioptatu slijedi jedan od kirurških zahvata kojim se uklanjaju sve promjene na vratu maternice.
Naravno, uzima se u obzir je li žena rađala ili nije. Također je obvezno, tijekom dijagnostičkog postupka tj. prije biopsije provjeriti ima li kakvih uzročnika upale i ciljano ih liječiti, ističe dr. Grujić.
8. CIN I najčešće nije potrebno liječiti kirurški jer se promjena sama povuče zahvaljujući stvaranju protutijela na HPV. Liječenje srednjih i teških displazija je kirurško.
Standardna metoda je danas, naročito u mladih žena koje nisu rađale, široka ekscizija transformacijske zone petljom (LLETZ - large loop excision of the transformation zone), elektrokirurška metoda kojom se uklanja bolesno tkivo i šalje ga se na patohistološki pregled. Prednost ove metode je što se vrši (može vršiti) u lokalnoj anesteziji pa nije potreban boravak u bolnici.
9.Ukoliko se radi o težim promjenama preporučuje se zahvat koji se zove konizacija. Ovim se kirurškim zahvatom nožem uklanja dio vrata maternice (konus) na kojemu su promjene. Moguće je u nekim slučajevima teških promjena koje perzistiraju, a žena ne želi rađati, učiniti i histerektomiju (odstraniti maternicu).
O sigurnom izlječenju može se govoriti ukoliko više nema HPV-a tj. ukoliko je test na HPV negativan. Tada sigurnost izlječenja tj. negativizacija HPV-a ovisi o osjetljivosti metode tj. testa na HPV koji je visoko pouzdan pa je zapravo test na visokorizične genotipove HPV-a važan pretkazatelj rizika perzistencije ili povrata cervikalnih intraepitelnih promjena.
Ukoliko je test na HPV negativan i papa-test negativan, pacijentice se vraćaju u rutinsku ginekološku skrb. Moguće je i pratiti papa- test, velika je vjerojatnost da je liječenje bilo uspješno ukoliko je papa-test negativan tijekom dvije godine svakih 6 mjeseci.
10. Jedno od češćih pitanja pacijentica je može li se HPV pobijediti tj. eliminirati iz organizma. Može se, upravo cijepljenje to i dokazuje, radi se dakle o stvaranju protutijela koja onemogućuju infekciju.
Nažalost, mnoge su mlade žene dezinformirane i u vezi s kondomom, pa pitaju je li siguran. Dosljedno i pravilno korištenje kondoma značajno umanjuje rizik HPV infekcije jer je lateks kondom nepropustan i za najsitnije virusne čestice“, poručuje ginekologinja dr. sc. Jasenka Grujić.
Važno je upozoriti da je pušenje duhana najsnažniji kofaktor razvoja HPV ovisnih zloćudnih promjena na vratu maternice, pa je razumno savjetovati prekid pušenja u žena s abnormalnim papa-testom i pozitivnim testom na visokorizični HPV.